모든 것이 완벽한데도 백내장 수술 보험금 지급 무조건 거절......

모든 것이 완벽한데도 백내장 수술 보험금 지급 무조건 거절......

3월 중순에 백내장으로 인한 다촛점 렌즈 삽입술 이후 실손보험을 청구했는데 

모든게 아무 문제 없이 완벽한데도 지급 거절을 하고 반송처리 당했습니다.

- 2014년 가입 실손이라 2016년 이후 백내장 다촛점 렌즈삽입술 제외 약관 규정도 없구요

- 백내장 진행도가 낮으면 (1~2.5기) 그걸 핑계로 지급 거부한다는데 전 검사 결과 3기 판정받고 차트에도 적혀있구요

- 보험사에서 요청하는 모든 서류 전부 다 제출해서 서류 보완할게 하나도 없습니다 (최근에 요구한다는 세극등현미경검사결과까지 다 추가 제출함)

- 수술한 병원 진료기록 조회 및 현장실사 조회 동의 얻으러 왔길래 서명도 해줘서 담당 손해사정사가 현장도 다녀왔구요

최초 검사 ~ 수술~ 각종 서류와 현장실사 결과 문제될게 하나도 없다고 합니다.

그런데도 계속 처리 지연시키고 몇주간 지급 안해주더니, 이 모든게 태클걸게 하나도 없으니 

갑자기 [ 무 조 건 ] 제3기관 의료자문 동의를 하라고 합니다. 

제3기관 의료자문이 사실상 보험사의 지급거절 최종 수단으로 활용되고 있는 유착관계는

PD수첩이나 뉴스, 언론 등 통해서 저같은 비종사자도 너무 많이 봤는데 (보험사측에 편파적인 결과가 대부분) 

그래서 정말 꺼려지는데.

처음부터 이걸 요구하는게 아니라, 서류, 검사, 몇기, 나이, 현장실사 등 하나하나 태클을 다 걸더니

3주간 모든 문제가 없음을 확인하고 나니 갑자기 제3기관 의료자문이 필수라는 상황이라고 거절하는게 너무 웃깁니다.

대체 왜 검사부터 수술까지 다 마친 주치의가 있는 병원의 자료가 완벽하고 모든 수치들이 질병치료 수술의 필요성을 말하고 있는데,

대체 왜! 아무 문제 없이 다 제출하고 확인을 마치니까 갑자기 제3기관 의료자문 동의가 필수 의무라고 하느냐?

- 이렇게 물었더니,

아무 설명 못하고 그냥 약관에서 할 수 있게 되어있으니 우린 요구할 수 있답니다. 

동의 안하면 무기한 보류라고 통보하더니.

그날 전화 끊고 즉각 제 청구건을 반송처리하면서 임의종결해버렸더군요.

수술한 병원의 자료만으론 보험사에서 판단할 수 없다는게 그냥 유일한 이유인데,

판단이 어려운 여지가 뭐 하나라도 있어야 제3기관이든 뭐든 하는건데,

이건 그냥 어떻게든 보험금 안 내주려는 보험사가 최종 수단으로 아군을 끌고 오는 격으로 보입니다..

그럼 제가 그 제3기관을 알아보고 선정해오겠다고 했더니, 그건 또 안된답니다. 

정 직접 고르고 싶으면 본인들이 대학병원 몇개 리스트를 주면 거기서 고르는게 최선이랍니다.

이거 동의 안하면 무조건 안주겠다고 하고, 

대체 무엇이 부족해서 왜 동의해야 하는지, 대체 무엇때문에 갑자기 3월달에 이렇게 막무가내로 기준을 올리고 배째라인지,

아무것도 설명은 못하고.  그냥 무조건 같은말만 열번 반복하더니 반송처리 해버렸습니다.

이 행태에 대해 보험사에 민원 제기했더니, 새로 전화온 손해사정사라는 사람이 또 똑같은 얘기 하고 있습니다.

제3기관에 의료자문을 받으면 수술 전 눈 상태가 수술할 정도는 아니었다고 판단되는 경우가 있어서 그렇다는데,

아니 이미 검사와 수술까지 마친 사람이, 최초 검사한 병원의 수술 전 검사 기록지보다 대체 어떻게 더 정확하게, 무슨 근거로 

'사실은 수술전 눈상태가 백내장이 별로 안심했다' 는 추정을 하겠다는건지, 그걸 어떻게 신뢰할 수 있는지 물었더니,

못믿으시면 어쩔 수 없구요~ 우리는 동의 안하시면 어차피 보험금 지급 못나갑니다~ : 만 반복하더니 청구건 반송처리..

돌아버리겠네요. 얘기 꺼낸적도 없는 금감원 얘기는 본인이 꺼내면서 접수해보려면 해보라고 이러고 있고.. 하..

이거 완전 횡포같은데 대체 어떻게 대응해야 하는지 모르겠습니다.......

사설 손해사정사분께 의뢰해서 다퉈야 하는건가요? 소송 가야 하는건가요?

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담당 손해사정사는 이렇게 말합니다

"현장도 다녀왔고, 모든 서류도 다 검토 했고, 말씀하신대로 이상 없는 것을 보험사측에도 보고하였으나,

보험사측에선 계속 부족하다고 하며 의료자문동의를 받으라고 하고 있으니,

(고객님 뿐 아니라 제가 지금 담당하는 백내장 수술 건 8건이 모두 동일합니다)

손해사정사 입장에서 제 선에선 이걸 전달하는 것 말고는 한계가 있습니다.

의료자문 동의를 원치 않으시면 분쟁을 통해 이기시는 것 밖에 없으니 그렇게 하세요"

결국.. 전문성, 시간, 비용 등의 문제로 소송을 불사하는 사람은 일부일뿐일테니

그 사람들에게만 지급하고 나머지는 무조건 계속 거절하는 방향으로 전략을 세운것 같네요.

후.. 한화생명 정말..